弱視

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弱視百科

弱視(amblyopia)是眼科臨床常見的兒童眼病,眼部內外沒有器質性病變而矯正視力達不到正常(低於0.9)者稱為弱視,弱視與斜視有密切關系,單眼偏斜可致該眼弱視,而弱視又可形成斜視.對弱視的研究除眼科的診斷,治療及預防外,還涉及到生理學、物理學,心理學等相關學科.

弱視

弱視病因

斜視性弱視(30%):

發生在單眼,患兒有斜視或曾有過斜視,常見於四歲以下發病的單眼恒定性斜視患者,其由於大腦皮質主動抑制斜眼的視覺沖動,長期抑制形成弱視,視覺抑制和弱視隻是量的差別,一般為斜眼註射時可以解除抑制,而弱視則為持續性視力減退.斜視發生的年齡越早,產生的抑制越快,弱視的程度越深.

屈光參差性弱視(30%):

因兩眼不同視,兩眼視網膜成像大小清晰度不同,屈光度較高的一眼黃斑部成像大而模糊,引起二眼融合反射刺激不足,不能形成雙眼單視,從而產生被動性抑制,兩眼屈光相並3.00D以上者,屈光度較高常形成弱視和斜視.以至被動性和主動性抑制同時存在.弱視的深度不一定與屈光參差的度數有關,但與註視性質有關,旁中央註視者弱視程度較深,這類弱視的性質和斜視性弱視相似,是功能性的和可逆的.臨床上有時也不易區分弱視是原發於屈光參差,還是繼發於斜視,此型如能早期發現,及時配戴眼鏡,可以預防.

屈光不正性弱視(15%):

多為雙眼性,發生在高度近視、近視及散光而未戴矯正眼鏡的兒童或成年人,多數近視在6.00D以上,遠視在5.00D以上,散光≥2.00D或兼有散光者.雙眼視力相等或相似,並無雙眼物像融合機能障礙,故不引起黃斑功能性抑制,若及時配戴適當眼鏡,視力可逐漸提高.

廢用性弱視(15%):

在嬰兒期,由於上瞼下垂,角膜混濁,先天性白內障或因眼瞼手術後遮蓋時間太長等原因,使光刺激不能進入眼球,妨礙或阻斷黃斑接受形覺刺激,因而產生瞭弱視,故又稱遮斷視覺刺激性弱視.

先天性弱視或器質性弱視(5%):

由於出生時黃斑出血,導致錐細胞排列不規則,在嬰兒出生後雙眼形成以前發生,因而預後不好.有些雖然視網膜及中樞神經系統不能查出明顯的病變,目前仍認為屬器質性病變,因現有檢查方法不能發現,此型為恒定性弱視,治療無效.

發病機制

1.視覺剝奪 Wiesel和Hubel首先發表關於縫合視覺未成熟小貓的眼瞼所造成的視覺剝奪引起的視皮層的生理學改變和在外側膝狀體的組織學改變,這些實驗指出在小貓出生後12周內縫合單側眼瞼可以顯著減少受被剝奪眼刺激的和與雙眼連接的腦皮層細胞,視覺中樞發生功能性變化,同時外側膝狀體接受被剝奪眼輸入的細胞層次也發生組織學變化,被剝奪眼的細胞比正常眼的明顯縮小,Wiesel等的工作引起瞭學者們廣泛的興趣,各實驗室爭相仿效,但由於實驗動物的類別不同,所取得的結果也不一致.

鑒於猴的視覺系統在功能和形態學上類似人類,所以von Noorden等用猴做實驗,有的組作單側眼瞼縫合,有的組作眼外肌手術,人為地造成斜視,結果總結於後:①能使人們產生弱視的機制同樣在猴也能引起弱視;②猴的視覺系統同人一樣,隻有在出生後一個短時間內對視覺異常或減弱瞭的視覺輸入敏感,產生弱視;③長期地加強應用主眼可以使已成為弱視的主眼逆轉為主眼,總之,弱視的發病機制極為復雜,為瞭簡化問題,von Noorden將自己的和其他實驗室的研究結果總結為以下幾條:①某些實驗動物的視覺系統,在出生12周內對異常或減弱的視覺輸入非常敏感;②在這12周敏感期,短期的視覺異常刺激即可使各種動物的視覺系統發生一個可預知的,行為的,生理學及組織學異常,von Noorden稱這一型異常為視覺剝奪綜合征,在不同病因引起的實驗性弱視(視覺剝奪綜合征)中,有很多表現是相同的,因此其發病機制也是相同的,即視覺剝奪,單側或雙側眼瞼縫合與完全性白內障或廣泛角膜混濁可以比擬,它們都同樣地減弱進入眼內的光線,使黃斑不能形成清晰物像,屈光參差患者的屈光度更高的一隻眼的物像是模糊的,高度遠視的雙眼物像也是模糊的,在斜視病例,斜視眼的聚焦物像是由註視眼的調節需要決定的,所以斜視眼的物像經常是模糊不聚焦的,因此各種弱視都有視覺(形覺)剝奪問題.

2.雙眼相互作用 在形成弱視方面另有一個重要因素,即雙眼相互作用,在正常情況下,位於外側膝狀體或腦皮層的雙眼細胞處於平衡狀態,在出生後早期視覺發生異常時,被剝奪眼的細胞在兩眼競爭過程中處於不利地位,因而生長受到阻礙,這發生在兩眼視覺輸入不等的情況下,例如在單側眼瞼縫合或遠視性屈光參差,非剝奪眼的清晰物像與剝奪眼或屈光度更大的那隻眼的模糊物像之間發生競爭,在斜視眼黃斑上形成的物像與註視眼黃斑上的也不同,這也引起競爭,動物實驗和臨床病例都顯示在弱視形成的機制方面,雙眼競爭也參與的,雙側形覺剝奪性弱視純屬雙側先天性白內障,致密的角膜混濁或未矯正的雙側高度遠視的結果;而由於斜視,屈光參差,單側白內障以及遮蓋性弱視引起的單側弱視則是形覺剝奪和雙眼相互作用異常合並而形成的.

3.腦皮質主動抑制 近年來生物學和藥理學方面都有些初步實驗性報道證實在發育性弱視確實存在有腦皮質主動抑制.

(1)生理學證明:認為動物的主眼對單側發育性弱視眼起皮質主動抑制作用,例如Kratz報道在視覺被剝奪5個月後摘除健眼可使被剝奪眼立刻由僅驅動6%的視皮質細胞提高到驅動31%,這說明主眼抑制瞭被剝奪眼的驅動細胞功能,摘除主眼後,被剝奪眼迅速恢復功能,但達不到原有的水平.

(2)藥物學證明:在動物靜脈註射bicuculline能使對剝奪眼無反應的腦皮質細胞起反應,以減少視覺系統各層次的抑制作用,實驗者可使腦皮質與被剝奪眼之間的聯系60%重新恢復,可惜靜脈註射bicucul-line能引起抽搐,在視覺被剝奪的動物靜脈註射naloxone可使45%～50%的腦皮質細胞恢復接受雙眼視覺輸入.

弱視

弱視癥狀

弱視的癥狀:

器質性弱視屈光參差性弱視斜視斜視性弱視

一、視力和屈光異常

弱視眼與正常眼視力界限並不十分明確,有的病人主訴視力下降,但客觀檢查,視力仍然1.0或1.2.這可能是患者與自己以前視力相比而感到視力下降.此外,可能在中心窩的視細胞或其後的傳導系統有某些障礙,有極小的中心暗點,自覺有視力障礙,而在客觀上查不出.

如果弱視眼無器質性改變,而其視力在0.01以上,0.2以下者,多伴有固視異常.

弱視與屈光異常的關系,遠視眼占的經重多,+2.00D輕度遠視占弱視的37.7%,近視出現輕度弱視的多,故弱視與遠視程度高者有密切關系.

斜視性弱視的重度弱視光斜視比外斜視多見.可能由於內斜視較外斜視發病要早的緣故.

二、分讀困難

或稱擁擠現象.

用相同的視標、照明度和距離檢查視力時,視標的間隔不同所測的值示不同.分讀困難是弱視的一個特征.

分讀困難就是弱視眼識別單獨視標比識別集合或密集視標的能力好.即對視力表上的單開字體(如E字)分辨力比對成行的字要強.

分讀困難的原因有多種說法:認為長期持續的存在著斜視致使錐體細胞群發生局限的軸向變化.看視標呈現向一側歪扭變形而與其方向的視標相重.

三、弱視隻發生在幼兒

雙眼弱視是出生後至9歲期間逐步發展形成的.在此發展時期若出現斜視或形覺喪失等原因可導致弱視.9歲以後即使有上述原因也不會發生弱視.

四、弱視隻發生在單眼視病人

若交替使用兩眼者不會發生弱視.

五、固視異常

弱視較深者由於黃斑固視能力差,而常以黃斑旁的網膜代替黃斑作固視.偏心固視是指中心窩外固視,其形成的學說很多,但其表現有中心凹旁固視、周邊固視、黃斑旁固視、遊走性固視.

弱視

弱視檢查

弱視檢查項目:

立體視覺屈光檢查視力眼底檢查

無需特殊實驗室檢查.

一般檢查:視力檢查,外眼及眼底檢查,屈光檢查,斜視檢查,固視性質檢查,雙眼單視檢查,視網膜對應檢查,融合功能檢查,立體視覺檢查.

1.激光幹涉視力

激光幹涉視力(1aserinterferencevisualacuity,IVA)以激光幹涉條紋為指標,在視標對比度為最大值時,不改變對比度,僅改變空間頻率便可測出視力,一般用能分辨最高空間頻率的1/30來表示,因為Snellen′s視力是以分辨1′角視標時的視力為1.0,若可辨認的空間頻率為30周/度(c/d)此時每條紋所對應的1.0的視角正好為1′,所以可辨認的最高空間頻率的1/30即為視力表所對應的視力,以激光幹涉條紋為指標,在視標對比度最大值時,不改變對比度,僅改變空間頻率便可測出視力,一般地說,IVA值代表的是除去瞭眼球屈光系統影響的視網膜視力,直接反映瞭視網膜至視皮質之間的功能狀態,弱視眼的IVA值隨弱視程度的加重而下降,且與EVA值的下降聯系密切,弱視眼的IVA值多數高於EVA值.

2.對比敏感度函數

對比敏感度函數(contrastsensitivityfunction,CSF)測定是在明亮對比變化下,人眼視系統對不同空間頻率的正弦光柵視標的識別能力,可作為從時間和空間角度上敏感,準確,定量地檢測弱視患者視功能的指標,它不僅反映視器對細小目標的分辨力,也反映對粗大目標的分辨能力,研究表明:弱視均有CSF功能的缺損,不同原因引起的弱視其CSF有不同的改變,在斜視性弱視中,一些人認為隻有高空間頻率CSF下降,與視力下降不相符,而其他人則認為斜視性弱視有兩種改變,一種是僅表現為高空間頻率的CSF下降,另一種為全頻率的CSF下降;在屈光參差性弱視同樣也有兩種看法,一種認為全頻區CSF均有降低,視力降低與CSF曲線的降低幾乎是平行的,另外一些人認為,既可以是全頻率的受損,也可以表現為中高空間頻率的受損,在剝奪性弱視中,低頻區的CSF大致正常,其他頻區的CSF下降,CSF高峰左移,截止頻率也下降,有人認為斜視性弱視是由於中心視力的立體失真即X通道受損所致,而屈光參差性弱視則表現為整個分辨力障礙所致,CSF的一種心理物理檢查,檢查時不排除受檢者的主觀因素.

3.VEP視力

Sokol測量瞭部分嬰幼兒及成人圖像VEP(patternVEP,PVEP),發現嬰幼兒6個月時,對視角為7.5′或15′的棋盤格反應最強烈,與成人20/20視力相同,這說明嬰幼兒6個月時就建立瞭20/20的視機能,測量方法是用棋盤格刺激,方格依次變小,直到誘發出能夠測量到最小波幅的VEP為止,此時的最高空間頻率代表最好視力.

以上介紹瞭幾種視功能檢查法,從不同角度主觀及客觀地,定性及定量地反映視功能情況,各種檢查方法都有其一定的優越性及不足之處,根據我國目前的條件,對於大量3歲以上兒童的視力檢測,E視力表視力檢查法仍不失為首選方法,相信在不久的將來會普遍使用更科學,更準確,更簡便的方法來檢測視功能.

4.電生理檢查

(1)視網膜電圖:單純光刺激(F-ERG),弱視眼與正常眼的電反應沒有明顯差異,Sokol報道用圖形視網膜電圖(P-ERG)檢查,則弱視眼ERG的b波波幅及後電位的振幅均降低,國內陰正勤等通過實驗研究發現,斜視眼P-ERG反應下降,並認為斜視造成的視功能損害同時涉及視網膜,視中樞.

(2)視覺誘發電位(VEP):視網膜受光或特定圖形刺激後產生神經興奮,通過視路傳導到視中樞,利用現代微電極技術及計算機技術,將這些電位活動記錄下來,就可得出視覺誘發電位(VEP),Wagner測試正常兒童和弱視兒童的P-VEP發現,弱視眼的VEP潛伏期延長,振幅小於健眼,刺激雙眼時振幅也不明顯提高,用P-VEP測量弱視兒童非弱視眼的視覺誘發電位,可以發現弱視的對側眼及已治愈的弱視眼,盡管視力完全正常,但VEP仍然表現異常,以P100波潛伏期明顯延長為特征.

弱視預防

弱視是較為常見的兒童眼病,發病率為3%左右,弱視僅發生在視覺尚未成熟的嬰幼兒時期,因在視覺發育的關鍵期(3歲以前)和敏感期(6～8歲)是視覺發育的最快時期,同時也是視覺在遭受異常環境刺激最易產生永久性損害的時期,因此,在視覺發育的關鍵期和敏感期以內及時矯正屈光不正,屈光參差,斜視及去除視覺剝奪因素是預防弱視發生的根本辦法,兒科及眼科醫生應有相當強的預防弱視發生的意識,應註意觀察嬰幼兒是否有產生弱視的可能因素,並通過可行的檢測手段早期發現,及時糾正.

自1984年全國弱視,斜視防治學組成立以來,全國各省,自治區也都相繼成立瞭區域性的弱視,斜視防治組,截至目前,已召開多屆全國弱視,斜視學術交流會及國際學術研討會,在對弱視的基礎理論,心理生理,電生理等諸方面的研究中也取得瞭長足的進步,一支龐大的弱視斜視防治網已經形成,但這還不夠,還應當通過更多的宣傳媒介來宣傳弱視,斜視的有關知識及其危害,使更多的人瞭解有關弱視,斜視的基本知識,增強人們對弱視,斜視早發現,早治療的觀念,為配合計劃生育這一基本國策的實施,提高我國兒童身體素質,眼科工作者肩負著重要的責任.

眼睛的構造十分復雜,精細,而且十分容易受到損壞,輕者視力下降,重者失明,因此,保護好眼睛便成瞭一個不容忽視的問題,要養成良好的習慣必須從寶寶開始.

第一、在嬰幼兒時期就要註意用眼衛生,讓小孩的毛巾,手帕,臉盆跟大人分開使用,以免染上急性結膜炎,沙眼等傳染性眼病;教育小孩不用臟手揉眼睛;不要給小孩玩弄剪刀,針等銳利堅硬的東西,以免傷及眼睛.

第二、教育小孩子註意用眼衛生,小孩在玩玩具,看連環畫或畫畫時不要距離太近,要保持正確姿勢,且燈光要充足,不要太暗或太強,通常在小孩4歲時最好到醫院檢查一下視力,一旦發現情況,應及時治療,孩子到瞭入學年齡後,要註意勞逸結合,堅持做眼保健操,預防近視眼.

第三、少年兒童正值生長育時期,應鼓勵孩子多吃粗糧,雜糧,蔬菜,水果,少吃含糖量高的食物,最好不要吃零食,不要偏食,還應鼓勵孩子們多到室外活動,參加有益的體育鍛煉,註意眼睛的營養供給.

第四、註意預防傳染眼病及全身性疾病,許多傳染性眼病是通過直接接觸傳染的,不管是得瞭什麼眼病,都要及時到醫院去治療,一些全身性疾病對眼睛也有很大影響,如結核病,腎病等,因此,要註意防治,避免延誤病情.